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入所の手続き・必要な物品
更新日：2015年5月16日
入所（入院）される方は、ナースステーションに次の書類を提出して下さい。
医療保険で入院される方
| 1. | 入所誓約書 |
| 2. | 紹介状（転院などで必要な方） |
| 3. | 個人情報利用同意書 |
| 4. | 健康保険被保険者証 |
| 5. |
以下に該当される方はその受給者証 老人医療・重度心身障がい者・乳幼児 .母子家庭・特定疾病療養 |
| 6. | 基準寝具共用書 |
| 7. | 入院費等の減額認定証（非課税世帯等 該当者のみ） |
| 8. | 公費負担医療受給者証 |
介護保険で入所される方
| 【入所申込み時に必要な書類】 | |
| 1. | 入所申込書※ |
| 2. | 入所診断書※、紹介状（必要な方） |
| 【入所時に必要な書類】 | |
| 1. | 入所利用同意書 |
| 2. | 入所誓約書 |
| 3. | 個人情報利用同意書 |
| 4. | 介護保険被保険者証 |
| 5. | 負担割合証 |
| 6. | 介護保険標準負担額減額認定証（該当者のみ） |
※印の様式はダウンロードできます。
入所中に必要な物品
| 1. | 普段着、パジャマ、下着、くつ下、バスタオル、フェイスタオル |
| 2. | 靴 |
| 3. | 常備薬 |
| 4. | 日用品（洗面用具） |
| 5. | その他必要と判断される物 |
| ※持ち物には全て記名して下さい。特に衣類にはできる限り油性マジックで書いて下さい。 | |
| ※貴重品は持参しないで下さい。盗難、紛失されても責任を負いかねます。 | |
| ※別紙、持ち物一覧表に数と特別に必要なものを記載してありますので確認して下さい。 |
関連ファイルダウンロード
- 入院・入所のご案内 [PDFファイル／713.54キロバイト]
- 入所申込書 [PDFファイル／7.80キロバイト]
- 入所診断書 [PDFファイル／31.16キロバイト]
- 持ち物一覧表 [PDFファイル／11.21キロバイト]
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[ 小坂診療所 ]
〒509-3106 下呂市小坂町大島1965番地 Tel:0576-62-2212 Fax:0576-62-3613 メールでのお問い合わせ