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液化石油ガス関係様式集
液化石油ガス保安の確保および取引の適正化に関する法律
1．登録販売事業者 ※届出先は、予防課となります。
| G001 | 液化石油ガス販売事業登録申請書 |
様式1 （第4条関係） |
Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／16KB] |
|---|---|---|---|
| G002 | 販売予定地域等 | 様式2 | Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／15KB] |
| G003 | 液化石油ガス販売事業者の賠償責任保険契約について | 様式3 | Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／15KB] |
| G004 | 液化石油ガス販売事業者の賠償責任保険契約について | 様式4 | Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／16KB] |
| G005 | 欠格事由非該当誓約書（個人） | 様式5 | Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／15KB] |
| G006 | 欠格事由非該当誓約書（法人） | 様式6 | Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／16KB] |
| G007 | 貯蔵施設の技術上の基準に関する説明書 | 様式7 | Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／17KB] |
| G008 | 液化石油ガス販売所等変更届書 | 様式8 | Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／16KB] |
| G009 | 液化石油ガス販売事業承継届書（甲） |
様式9 （第10条関係） |
Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／17KB] |
| G010 | 液化石油ガス販売事業承継届書（乙） |
様式10 （第10条関係） |
Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／16KB] |
| G011 | 液化石油ガス販売事業者事業譲渡証明書 |
様式11 （第10条関係） |
Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／16KB] |
| G012 | 液化石油ガス販売事業者相続同意証明書 |
様式12 （第10条関係） |
Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／16KB] |
| G013 | 液化石油ガス販売事業者相続証明書 |
様式13 （第10条関係） |
Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／16KB] |
| G014 | 液化石油ガス販売事業者事業承継証明書 |
様式13の2 （第10条関係） |
Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／16KB] |
| G015 | 登録行政庁変更届書 |
様式14 （第7条関係） |
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| G016 | 液化石油ガス販売事業廃止届書 |
様式15 （第26条関係） |
Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／16KB] |
| G017 | 業務主任者等選任（解任）届書 |
様式16 （第22条関係） |
Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／16KB] |
| G018 | 液化石油ガス販売事業報告 |
様式17 （第132条関係） |
Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／17KB] |
| G019 | 液化石油ガス販売事業者登録簿謄本交付（閲覧）請求書 |
様式18 （第5条関係） |
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2.保安機関 ※届出先は、予防課となります。
| G020 | 保安機関認定申請書 |
様式19 （第30条関係） |
Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／17KB] |
|---|---|---|---|
| G021 | 保安業務計画書 |
様式20 （第30条関係） |
Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／17KB] |
| G022 | 液化石油ガス保安機関賠償責任保険契約について | 様式21 | Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／15KB] |
| G023 | 液化石油ガス保安機関（受託用）賠償責任保険契約について | 様式22 | Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／15KB] |
| G024 | 液化石油ガス保安機関（受託用）賠償責任保険契約について | 様式23 | Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／16KB] |
| G025 | 保安業務以外の業務の種類及び概要 | 様式24 | Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／15KB] |
| G026 | 欠格事由非該当誓約書（個人） | 様式25 | Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／15KB] |
| G027 | 欠格事由非該当誓約書（法人） | 様式26 | Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／16KB] |
| G028 | 役員及び構成員の構成を説明した書面 | 様式27 | Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／15KB] |
| G029 | 保安業務委託販売所 | 様式28 | Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／16KB] |
| G030 | 保安業務に従事する資格者の資格及び数 | 様式29 | Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／16KB] |
| G031 | 必要保安業務資格者算定表（1） | 様式30 | Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／16KB] |
| G032 | 必要保安業務資格者算定表（2） | 様式31 | Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／15KB] |
| G033 | 保安業務用機器保有数算定表（1） | 様式32 | Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／15KB] |
| G034 | 保安業務用機器保有数算定表（2） | 様式33 | Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／15KB] |
| G035 | 保安業務用機器保有数算定表（3） | 様式34 | Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／16KB] |
| G036 | 保安機関認定更新申請書 |
様式35 （第34条関係） |
Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／16KB] |
| G037 | 一般消費者等の数の増加認可申請書 |
様式36 （第35条関係） |
Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／16KB] |
| G038 | 一般消費者等の数の減少届書 |
様式37 （第35条関係） |
Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／16KB] |
| G039 | 保安業務規程認可申請書 |
様式38 （第39条関係） |
Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／16KB] |
| G040 | 保安業務規程変更認可申請書 |
様式39 （第39条関係） |
Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／16KB] |
| G041 | 認定行政庁変更届書 |
様式40 （第40条関係） |
Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／16KB] |
| G042 | 保安機関変更届書 |
様式41 （第41条関係） |
Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／16KB] |
| G043 | 保安機関承継届書（甲） |
様式42 （第42条関係） |
Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／17KB] |
| G044 | 保安機関承継届書（乙） |
様式43 （第42条関係） |
Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／16KB] |
| G045 | 保安機関事業譲渡証明書 |
様式44 （第42条関係） |
Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／16KB] |
| G046 | 保安機関相続同意証明書 |
様式45 （第42条関係） |
Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／16KB] |
| G047 | 保安機関相続証明書 |
様式46 （第42条関係） |
Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／16KB] |
| G048 | 保安機関事業承継証明書 |
様式46の2 （第42条関係） |
Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／16KB] |
| G049 | 保安業務廃止届書 |
様式47 （第43条関係） |
Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／16KB] |
| G050 | 保安業務実施状況報告 |
様式48 （第132条関係） |
Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／18KB] |
3.認定販売事業者 ※届出先は、予防課となります。
| G051 | 液化石油ガス販売事業者認定申請書 |
様式49 （第47条関係） |
Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／16KB] |
|---|---|---|---|
| G052 | 運営管理規程変更届書 | 様式50 | Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／15KB] |
| G053 | 認定液化石油ガス販売事業者状況報告書 |
様式51 （第48条関係） |
Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／18KB] |
4.貯蔵施設、特定供給設備 ※届出先は、予防課となります。
| G054 | 貯蔵施設等設置許可申請書 |
様式52 （第51条関係） |
Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／16KB] |
|---|---|---|---|
| G055 | 貯蔵施設の技術上の基準に関する説明書 | 様式53 | Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／17KB] |
| G056 | 特定供給設備の技術上の基準に関する説明書（バルク供給を除く） | 様式54 | Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／24KB] |
| G057 | 特定供給設備の技術上の基準に関する説明書（バルク供給に限る） | 様式55 | Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／27KB] |
| G058 | 貯蔵施設等変更許可申請書 |
様式56 （第56条関係） |
Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／16KB] |
| G059 | 貯蔵施設等変更届書 |
様式57 （第58条関係） |
Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／16KB] |
| G060 | 貯蔵施設等完成検査申請書 |
様式58 （第59条関係） |
Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／16KB] |
| G061 | 貯蔵施設等完成検査受検届書 |
様式59 （第60条関係） |
Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／16KB] |
| G062 | 貯蔵施設等完成検査結果報告書 |
様式60 （第61条関係） |
Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／16KB] |
5.充てん設備 ※届出先は、予防課となります。
| G063 | 充てん設備許可申請書 |
様式61 （第63条関係） |
Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／16KB] |
|---|---|---|---|
| G064 | 充てん設備の技術上の基準に関する説明書 | 様式62 | Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／18KB] |
| G065 | 充てん設備の技術上の基準に関する説明書（液化石油ガス保安規則第2条第9号の移動式製造施設の場合） | 様式63 | Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／17KB] |
| G066 | 充てん設備変更許可申請書 |
様式64 （第65条関係） |
Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／16KB] |
| G067 | 充てん設備変更届書 |
様式65 （第67条関係） |
Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／16KB] |
| G068 | 充てん設備完成検査申請書 |
様式66 （第68条関係） |
Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／16KB] |
| G069 | 充てん設備完成検査受検届書 |
様式67 （第69条関係） |
Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／16KB] |
| G070 | 充てん設備完成検査結果報告書 |
様式68 （第70条関係） |
Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／16KB] |
| G071 | 充てん設備保安検査申請書 |
様式69 （第81条関係） |
Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／16KB] |
| G072 | 充てん設備保安検査受検届書 |
様式70 （第82条関係） |
Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／16KB] |
| G073 | 充てん設備保安検査結果報告書 |
様式71 （第83条関係） |
Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／16KB] |
| G074 | 液化石油ガス充てん事業報告 |
様式72 （第132条関係） |
Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／15KB] |
6.液化石油ガス設備工事 ※届出先は、予防課となります。
| G075 | 液化石油ガス設備工事届書 |
様式73 （第88条関係） |
Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／16KB] |
|---|
7.特定液化石油ガス設備工事 ※届出先は、予防課となります。
| G076 | 特定液化石油ガス設備工事事業開始届書 |
様式74 （第112条関係） |
Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／16KB] |
|---|---|---|---|
| G077 | 液化石油ガス設備士等明細書 | 様式75 | Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／15KB] |
| G078 | 特定液化石油ガス設備工事事業変更届書 |
様式76 （第114条関係） |
Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／16KB] |
| G079 | 特定液化石油ガス設備工事事業廃止届書 |
様式77 （第114条関係） |
Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／16KB] |
8.事故報告 ※届出先は、予防課となります。
| G080 | 事故届書 様式14（下呂市への報告） | Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／13KB] | |
|---|---|---|---|
| G081 | 事故届書 様式14の2（特定消費設備用 国への報告） | Ｗｏｒｄ形式 [Wordファイル／14KB] |
